Povrede perifernih nerava imaju veliki socioekonomski značaj jer obično pogađaju najproduktivniju populaciju, životne dobi između 20 i 50 godina, dovode do značajnog smanjenja radne sposobnosti, kao i do redukcije mogućnosti učestvovanja i uživanja u svakodnevnim životnim aktivnostima.

Procedure u tretmanu povreda i oboljenja perifernih nerva

-neuroliza,

-direktnu sutura i

-nervna transplatacija

-nervni transfer

-ekstripacija tumora

NEUROLIZA

Neuroliza predstavlja metodu izbora u slučaju nervnih lezija u kontinuitetu. Ove lezije najčešće nastaju kao posledica kompresije okolnih struktura na nerv (kompresivne neuropatije kao što su pre svega sindrom karpalnog kanala i sindrom kubitalnog kanala), a takođe mogu nastati i u slučaju povreda u smislu kontuzije,trakcije nerva ili prekomernog dejstva X zraka (koje se sreće kod postiradijacionih pleksitisa, nakon zračenja zbog karcinoma dojke).

U slučajevima kada je nerv komprimovan okolnim ožiljnim tkivoma radi se samo oslobađanje nerva od adhezija sa okolnim tkivom. Na taj način postiže se njegova dekompresija i deliberacija, a po potrebi vrši se i njegova transpozicija. Ova procedura označava se kao spoljašnja neuroliza.

U slučajevima kada postoji i fibroza epifascikularnog epineurijuma radi se i longitudinalna epifascikularna epineurotomija radi dodatne dekompresije nervnih elemenata.

Kada postoje znaci fibroze i intrefascikularnog epineurijuma radi se i cirkumferencijalna epifascikularna epineurektomija sa parcijalnom interfascikularnom epineurektomijom pri čemu se izdvjaju pojedinačni fascikulusi, odnosno fascikularne grupe. Ovaj postupak označava se kao unutrašnja neuroliza.

Nakon postupka unutrašnje neurolize i izdvajanja pojedinačnih fascikulusa odnosno fascikularnih grupa vrši se njihova zasebna analiza. Intaktni fascikulusi se ostavljaju. Fascikulusi kod kojih postoji oštećenje perineurijuma i/ili fibroza endoneurijuma su istanjeni, „prazni“ i vrši se njihova resekcija. Kad je reč o facscikulusima koji su zadebljeli tj kod kojih postoji tzv. intrafascikularni neurom, vrši se njihova intraoperativna stimulacija i registrovanje nervnih akcionih potencijala. Ukoliko se navedeni potencijali ne registruju aksoni su nefunkcionalni, pa se vrši njihova resekcija i obrnuto.

Neuroliza

Potreban instrumentarijum:

-Hiurški skalpel

-Dve preparir makaze

-Aspirator

-Dve hirurške pincete

-Dve anatomske pincete

-Dva preparir peana

-Dva moskito peana

-Dve bipolarne pincete za koagulaciju

-Dve juvelirske pincete

-Dve mikromakaze

-Gaze

-Tupferi

-konci za meka tkiva najčešće 3.0

-po potrebi mikroskop

Potrebna dijagnostika:

-klinički i neurološki pregled

-EMNG

-po potrebi i:

-ultrazvuk odgovarajuće regije

-RTG odrgovarajuće regije

-MR odgovarajuće regije

-angiografija

Vreme bolničkog lečenje:

Pacijent dolazi na dan operacije ili dan ranije. Pacijent odlazi iz bolnice dan posle operacije. Konci se uklanjaju dve nedelje od datuma operacije

Medikamentozna terapija:

Analgetici najčešće Brufen, Diklofen ili Zodol, lekovi za zaštitu želudačne sluznice najčešće Nexium ili Controloc, Antibiotik najčešće Longaceph hospitalno, a potom u kućnim uslovima Pancef 1×1 sedam dana uz probiotik.

DIREKTNA SUTURA

Direktna sutura podrazumeva direktnu koaptaciju nervnih okrajaka. Ova procedura obično se primenjuje kod nervnih lezija u diskontinuitetu, pri čemu je defekt nervne supstance mali, pa se nervni okrajci mogu međusobno spojiti bez tenzije na suturnoj liniji.

Direktna nervna sutura može biti:

-epineurijalna

-grupna fascikularna

-fascikularna

Četiri osnovna principa direktne nervne suture su:

-preparacija nervnih okrajajaka

-aproksimacija okrajaka

Faktori koji određuju veličinu defekta nervnog tkiva su :

  • Veličina primarnod defekta nervnog tkiva zbog povrede

  • Elastična retrakcija nervnih okrajaka

  • Fibrozna retrakcija nervnih okrajaka

  • Defekat nervnog tkiva zbog resekcije od strane hirurga

Faktori koji doprinose smanjenju veličine nervnog defekta su :

  • Široka operativna ekspozicija nerva

  • Mobilizacija nerva

  • Transpozicija nerva

  • Fleksija susednog zgloba

  • Osteotomija u slučaju postojanja pseudoartroze

-koaptacija nervnih okrajaka koja ima za cilj da se odgovarajući fascikulusi dovedu u najoptimalniji mogući kontakt i

-održavanje koaptacije primenom suturnih i nesuturnih tehnika. Najznačajnija nesuturna tehnika je upotreba fibrinskog lepka.

Direktna sutura:epineurijalna, grupna fascikularna i fascikularna

Potreban instrumentarijum:

-Hiurški skalpel

-Dve preparir makaze

-Aspirator

-Dve hirurške pincete

-Dve anatomske pincete

-Dva preparir peana

-Dva moskito peana

-Dve bipolarne pincete za koagulaciju jedna za meka tkiva i druga fina za nerv

-Dve juvelirske pincete

-Dva juvelirska iglodržača

-Dve mikromakaze

-Gaze

-Tupferi

-vatice natopljene adrenalinom

-konci za šivenje nerva najčešće 9.0

-konci za meka tkiva najčešće 3.0

-mikroskop

Potrebna dijagnostika:

-klinički i neurološki pregled

-EMNG

-po potrebi i:

-ultrazvuk odgovarajuće regije

-RTG odrgovarajuće regije

-MR odgovarajuće regije

-angiografija

Vreme bolničkog lečenje:

Pacijent dolazi na dan operacije ili dan ranije. Pacijent odlazi iz bolnice dan posle operacije. Konci se uklanjaju dve nedelje od datuma operacije

Medikamentozna terapija:

Analgetici najčešće Brufen, Diklofen ili Zodol, lekovi za zaštitu želudačne sluznice najčešće Nexium ili Controloc, Antibiotik najčešće Longaceph hospitalno, a potom u kućnim uslovima Pancef 1×1 sedam dana uz probiotik.

NERVNA TRANSPLANTACIJA

Nervna transplantacija predstavlja metodu koja podrazumeva premošćavanje defkata nervnog tkiva, tj. povezivanje proksimalnih i distalih okrajaka perifernih nerava pomoću graftova. Obično se primenjuje nakon tupih ili oštrih ali “prljavih” transsekcija nerva.

Danas je opšteprihvaćeno da se nerva transplantacija primenjuje u slučajevima da je defekt nervnog tkiva dužine 2 cm ili veći i da se nervni okrajci ne mogu približiti tj. ne može se načiniti direktna sutura nerva bez tenzije na suturnoj liniji, pri punoj ekstenziji zglobova.

Iskustva stečena tokom vremena dovela se do toga da se danas u praksi primenjuju najčešće autologni nervni graftovi (autograftovi) i autotrasplantacija predstavlja zlatni standard u rešavanju nervnih lezija sa prekidom kontinuiteta,

Osnovni zadatak grafta je da omogući prenos regenerišućih aksona od proksimalnog do distalnog okrajka.

Osobine koje treba da ima nerv da bi se koristio kao graft :

-Laka dostupnost

-Žrtvovanje nerva ne ostavlja značajniji funkcionalni deficit

-Dovoljna dužina i dovoljno veliki poprečni presek nerva

-Fascikulusi koji su široki i gusto raspoređeni čime se redukuje interfascikularni prostor u kome se mogu izgubiti regenerišući aksonalni elementi

-Prosta fascikularna osnova nerva, tj. fascikulusi koji idu paralelno sa uzdužnom osovinom nerva

Nervi koji se daleko najčešće koriste kao graftovi su n. suralis i n. cutaneus antebrachi medialis,

Na osnovu tehnike nervne transplantacije razlikujemo sledeće autograftove:

-Kabl graft koga čini nekoliko nervnih stabala koja se spajaju sa nervnim okrajcima epineuralno-epineuralnom suturom. Takođe postoji i modifikacija kabl grafta kada se više nervnih stabala traspalntata na krajevima cirkumferencijalno spoji fibrinskim lepkom i na taj način se formira zajednički okrajak grafta koji se sa nervnim okrajcima spaja epineuralnim-fibrinski lepak šavom.

-Trunkalni graft koga čini jedno nervno stablo transplantata koje je dovoljne debljine u odnosu na recipijentni nerv. Ovaj graft se takođe spaja sa nervnim okrajcima epineuralno-epineuralnim šavom

-Interfascikularni graft, koji omogućuje precizniju fascikularnu orjentaciju i koji zahteva pripremu nervnih okrajaka u smislu da se odstrani epineurijum i da se izdvoje pojedinačni fascikulusi ili fascikularne grupe, a zatim se uz pomoć transplantata vrši njighovo individualno povezivanje. Ove anastomoze se ostvaruju na način da je šav kroz fascikulus odnosno fascikularnu grupu nervnog okrajka perineurijalan ili interfascikularno epineurijalan, a kroz transplantat epineurijalan.

Međutim poslednjih decenija u hirurgiji perifernog nervnog sistema, za premošćavanje nervnog defekta, sve više se primenjuju i sintetski alograftovi.

Sintetički alograftovi su dopadljivi jer predstavljaju sredstvo koje se jednostavno vadi iz kutije omogućuje premošćavanje defekta nervnog tkiva.

Prednosti upotrebe sintetičkih alograftova u odnosu na autograftove:

-Nema dodatnog neurološkog deficita nastalog žrtvovanjem nerva koji se koristi kao autograft

-Nema mogućnosti nastanka bolnog neuroma

-Nema dodatnih incizija i ožiljka

-Skraćuje se vreme operacije

-Smanjen gubitak regenerišućih aksona na nivou suturne linije

-Prevencija ulaska ožiljnog tkiva iz okoline u nervno tkivo

Trenutno ovi graftovi se mogu primeniti kod nervnih defekata koji su manji od 3 cm

Autotransplantacija : kabl i interfascikularna

Alograftovi

Potreban instrumentarijum:

-Hiurški skalpel

-Dve preparir makaze

-Aspirator

-Dve hirurške pincete

-Dve anatomske pincete

-Dva preparir peana

-Dva moskito peana

-Dve bipolarne pincete za koagulaciju jedna za meka tkiva i druga fina za nerv

-Dve juvelirske pincete

-Dva juvelirska iglodržača

-Dve mikromakaze

-Gaze

-Tupferi

-vatice natopljene adrenalinom

-konci za šivenje nerva najčešće 9.0

-konci za meka tkiva najčešće 3.0

-mikroskop

-po potrebi alograft

Potrebna dijagnostika:

-klinički i neurološki pregled

-EMNG

-po potrebi i:

-ultrazvuk odgovarajuće regije

-RTG odrgovarajuće regije

-MR odgovarajuće regije

-angiografija

Vreme bolničkog lečenje:

Pacijent dolazi na dan operacije ili dan ranije. Pacijent odlazi iz bolnice dva dana posle operacije. Konci se uklanjaju dve nedelje od datuma operacije

Medikamentozna terapija:

Analgetici najčešće Brufen, Diklofen ili Zodol, lekovi za zaštitu želudačne sluznice najčešće Nexium ili Controloc, Antibiotik najčešće Longaceph hospitalno, a potom u kućnim uslovima Pancef 1×1 sedam dana uz probiotik.

NERVNI TRANSFER

Nervni transfer predstavlja hiruršku proceduru kojom se jedan nerv, koji je intaktan i čija je funkcija manje značajna, žrtvuje i koristi kao donor, za reinervaciju oštećenog nerva, recipijenta, čije je funkcija značajnija.

Nervni transferi podrazumevaju korišćenje završnih grana brahijalnog pleksusa, odnosno njihovih bočnih grana, kao donora, a recipijenti su nervi, takođe završne grane brahijalnog pleksusa, odnosno njihove bočne grane, koji se nalaze veoma blizu mišića koji se žele reinervisati.

Na taj način skraćuje se put koji regenerišući aksoni treba da pređu do motorne ploče ciljanog mišića, smanjuje se vreme potrebno za oporavak, a poboljšava kvantitet i kvalitet oporavka. Sa druge strane hirurgu je omogućen olakšan rad tj. disekcija u nepovređenoj regiji bez ožiljnog tkiva. Zbog svega toga distalni nervni tranfer je u poslednjih 20 godina u velikoj meri izmenio tradicionalni pristup rekonstrukcije funkcije gornjeg ekstremiteta kod povreda brahijalnog pleksusa i perifernih nerava.

U anglosaksonskoj literaturi se naziva i „closed-target nerve transfer“ i predstavlja simbol napretka hirurgije perifernog nervnog sistema u 21 veku.

Za uspeh distalnog nervnog transfera neophodan je pažljiv izbor adekvatnih donora i recipijenta. Donor mora da bude nerv čija je funkcija neoštećena, koji ima adekvatan broj aksona za doniranje i koji može podneti gubitak dela svojih aksona bez nastanka posledičnog funkcionalnog deficita. Reciijentni nerv se mora selektovati tako da se postigne željeni oporavak oštećene funkcije. On se mora nalaziti blizu ciljanog mišića kako bi se maksimalno moguće skratilo vreme potrebno za njegovu reinervaciju.

Motorni donori spajaju se sa motornim recipijentima, a poželjno je mada nije neophodno da imaju sinergističku funkciju. Bazični princip zasniva se na maksimalnoj mobilizaciji i donora i recipijenta, presecanju donora što distalnije, a recipijenta što proksimalnije, kako bi se izbegla upotreba graftova, odnosno kako bi se postigla direktna koaptacija nervnih okrajaka i izbegao gubitak regenerišućih aksona na suvišnim suturnim linijama.

Indikacije za primenu nervnih transfera su povrede brahijalnog pleksusa i proksimelne ekstenzivne lezije perifernih nerva koje se ne mogu rekonstruisati metodama direktne nervne reparacije.

Nervni transfer za n. musculocutaneus

Potreban instrumentarijum:

-Hiurški skalpel

-Dve preparir makaze

-Aspirator

-Dve hirurške pincete

-Dve anatomske pincete

-Dva preparir peana

-Dva moskito peana

-Dve bipolarne pincete za koagulaciju jedna za meka tkiva i druga fina za nerv

-Dve juvelirske pincete

-Dva juvelirska iglodržača

-Dve mikromakaze

-Gaze

-Tupferi

-vatice natopljene adrenalinom

-konci za šivenje nerva najčešće 9.0

-konci za meka tkiva najčešće 3.0

-mikroskop

Potrebna dijagnostika:

-klinički i neurološki pregled

-EMNG

-po potrebi i:

-ultrazvuk odgovarajuće regije

-RTG odrgovarajuće regije

-MR odgovarajuće regije

-angiografija

Vreme bolničkog lečenje:

Pacijent dolazi na dan operacije ili dan ranije. Pacijent odlazi iz bolnice tri dana posle operacije. Konci se uklanjaju dve nedelje od datuma operacije

Medikamentozna terapija:

Analgetici najčešće Brufen, Diklofen ili Zodol, lekovi za zaštitu želudačne sluznice najčešće Nexium ili Controloc, Antibiotik najčešće Longaceph hospitalno, a potom u kućnim uslovima Pancef 1×1 sedam dana uz probiotik.

DEKOMPRESIJA KIČMENE MOŽDINE, ODNOSNO SPINALNIH KORENOVA U LUMBOSAKRALNOJ REGIJI:

Kičmeni pršljenovi koji se sastoje iz prednjeg tj tela i zadnjeg koštanog luka ( pedikli, lamine, spinozni, poprečni i zglobni nastavci) okružuju kičmeni kanal u kome je smeštena kičmena moždina , odnosno spinalni korenovi. Normalna širina spinalnog kanala na CT ili MRI iznosi 20 do 21mm na nivoima od L1 do L4, a na nivou L5 24mm. Sagitalni dijametar normalno iznosi 16 do 18 mm i nije manji od 15mm.

Lumbalni deo kičmenog stuba podržavaju sledeći ligamenti: supraspinozni, koji se završava oko L3, interspinalni, zadnji longitudinalni, prednji longitudinalni I žuti (ligamentum flavum), koji se pruža od zadnjeg aspekta donje do prednjeg aspekta gornje lamine, a na CT-u ili MRI je debljine manje od 6 mm.

Intervertebralni diskus je lociran između završnih ploča tela kičmenih pršljenova. Unutrašnjost diskusa sadrži nukleus pulposus koji amortizuje aksijalno opterećenje i omogućava stabilne pokrete kičme. Anulus je spoljni deo diskusa, u suštini multilamelarni ligament sa kosim rasporedom vlakana, građen od kolagena tip I, njegov najdeblji deo je prednji, a najtanji posterolateralni. Kapsula diskusa je kombinacija vlakana anulusa i zadnjeg longitudinalnog ligamenta.Zadnji longitudinalni ligament je najjači u srednjoj liniji, a posterolateralni deo i anulus nose neproporcionalni deo opterećenja pa su diskus hernije i najčešče u tom delu.

Diskus je relativno avaskularna struktura čiji periferni deo vaskularizuju arteriole, a centralni se hrani difuzijom iz završnih ploča.

Diskusi čine oko 1/4 visine kičmenog stuba. Visina lumbalnog diskusa na CT-u ili MRI iznosi od 8 do 12mm, povećava se od nivoa L1 do L4-L5 i obično se smanjuje na nivou L5-S1.Denzitet diskusa iznosi 70±5 Hounsfield jedinica. Intradiskalni pritisak iznosi dvostruku telesnu težinu u sedećem položaju, za 30% se smanjuje pri stajanju, za 50% ležeći na boku i za 90% ležeći na leđima.

Degenerativna obolenja kičme dovode do progresivnog pogoršanja stanja, a uključuju: a/abnormalnosti intervertebralnog diska

b/hipertrofiju fasetnog zgloba i slabljenje njegove kapsule

  • osteofite, najčešće na ivicama pršljenova oko degenerisanog diskusa,

  • spondilolistezu, tj subluksaciju jednog pršljena iznad drugog.

e/spondilolizu, tj. istmičnu spondilolistezu zbog defekta u interartikularnom delu f/hipertrofiju žutog ligamenta

Etiologija degenerativnih bolesti kičme je multifaktorska i uključuje kumulativne efekte mikro i makro traume, osteoporozu, stres zbog prekomerne težine, pušenje i gubitak mišićnog tonusa.

Degenerativna obolenja dovode do spinalne stenoze sa radikularnim simptomima i/ili neurogenim klaudikacijama, ili diskogenog bola koji je ređi u kasnoj fazi bolesti.

Sa procesom starenja smanjuje se metabolički transport kroz završne ploče, kao i sadržaj vode u anulusu i nukleusu u kome istovremeno raste sadržaj keratosulfata u odnosu na hondroitin sulfat zbog razgradnje mukopolisaharida i formiranja kolagena. Posledice ovih procesa su fisuracija anulusa, gubitak njegove veze sa zadnjim longitudinalnim ligamentom i smanjenje volumena i elastičnosti nukleusa uz njegovu unutrašnju fragmentaciju. Zbog navedenih procesa dolazi do povećanja njegove čvrstine uz smanjenje kapaciteta oporavka i disipacije energije posle kompresije. Svi ovi procesi povećavaju vulnerabilnost diskusa pri opterećenju. Potrebno je napomenuti da je hernijacija verovatnija kod blago ili umereno degenerisanih u odnosu na teško degenerisane intervertebralne diskuse.

Istovremeno dolazi i do smanjenja visine diskusa što rezultira povećanjem pritiska na susedne koštane strukture i stvaranje hipertrofičnih koštanih ivica, tj. osteofita na pršljenskim telima i fasetama. Ovi procesi predominiraju u nastanku lumbalne diskus hernije kod osoba starijih od 40 godina. Kod dece i mladjih i osoba najčešći uzrok diskus hernije je značajnija trauma.

Termin rupturirani disk odgovara terminu diskus hernija. To je lokalizovano pomeranje diskalnog materijala, manje od 50% sadržaja i do 180 stepeni granice diskalnog prostora.

Ono može biti:

-fokalno, (na manje od 25% cirkumferencije)

-na širokoj osnovi (25 do 50% cirkumferencije)

-protruzija (očuvan anulus fibrozus, a fragment nema vrat koji je uži od njega u bilo kojoj dimenziji)

-ekstruzija ( probijen anulus, deo fragmenta se nalazi u kanalu, ali je u kontinuitetu sa ostatkom u intervertebralnom prostoru i ima vrat koji je uži od njega u bar jednoj dimenziji). Ona ima dva podtipa:

  • sekvestracija (fragment nema kontinuitet sa matičnim diskusom)

  • migracija (fragment je pomeren od mesta ekstruzije bez obzira da li je slobodan ili nije).

Diskus hernije mogu biti prednje, koje su obično asimptomatske i zadnje. Zadnje hernijacije mogu biti dorzolateralne i dorzomedijalne na koje otpada oko 2% svih hernijacija. Dorzolateralne diskus hernije mogu imati različit odnos sa nervnim korenom. Dorzolateralne hernijacije obično komprimuju niži koren, npr. diskus hernija L4-L5 koren L5, a ekstremno lateralne hernijacije koren iznad (tipično korenove L3 i L4).

Osnovni simptomi i znaci lumbalne disku hernije su:

  • radikularni bol koji se širi dužinervacione zone išijadikusa,

  • leđni bol koji je sekundarna tegoba,

  • neurološki deficit,

  • pozitivni testovi istezanja kojima se izaziva radikularni bol sa propagacijom ispod kolena, a specifičan je za komprimovani koren.

Kod unilateralne diskus hernije L3-L4 obično je komprimovan koren L4 sa karakterističnim senzitivnim deficitom na prednjoj strani kolena, motornom slabošću kvadricepsa i eventualno sniženim patelarnim refleksom.

Kod unilateralne diskus hernije L4-L5 obično je komprimovan koren L5 sa karakterističnim ispadom senzibiliteta na prednje lateralnoj strani potkolenice, dorzumu stopala i prva tri prsta, motornom slabošću koja zahvata tibijalis anterior i ekstenzor palca (pacijent ne može da stoji na peti). Nema ispada refleksa.

Kod unilateralne diskus hernije L5-S1 obično je komprimovan koren S1 sa karakterističnim ispadom senzibiliteta na zadnjoj strani potkolenice, lateralnom delu pete i stopala i poslednja dva prsta, motornom slabošću koja zahvata peronealne mišiće i triceps (pacijent ne može da stoji na prstima). Ahilov refleks je obično snižen ili ugašen.

U gornje lumbalne diskus hernije spadaju one na nivou L1-L2 i L2-L3, ali i L3-L4. Kod njih bol nastaje posle napora ili traume u 50% slučajeva sa parestezijama i bolom u prednjoj strani natkolenice i slabošću noge, naročito pri penjanju uz stepenice.

Osnovni znaci su slabost kvadricepsa, Lazarevićev znak je pozitivan u svega 40%slučajeva, ali je pozitivan femoralni test, i u 50% slučajeva postoji snižen patelarni refleks.

Ekstremno lateralna diskus hernija je diskus hernija u nivou fasete ili distalnije od nje, ekstraforaminalno. Najčešće se sreće na nivou L4-L5, a potom L3-L4.. Od ostalih hernijacija razlikuju je sledeće činjenice: (a) zahvaćeni koren je izlazni na tom nivou, a kod ostalih je niži, (b)incidenca ekstruzije iznosi 60%, i (c) bol je izraženiji nego kod ostalih tipova diskus hernije, verovatno zbog kompresije na ganglion. U 75% slučajeva bol se provocira savijanjem u bolesnu stranu. Lazarevićev test je negativan u 85% do 90% slučajeva, a femoralni test je češće pozitivan. U neurološkom nalazu može postojati slabost kvadricepsa, snižen patelarni refleks i snižen senzibilitet u dermatomu L3 ili L4.

Indikacije za hirurško lečenje lumbalne diskus hernije se mogu podeliti na:

  • relativne indikacije. Oko 85% pacijenata sa akutnom diskus hernijom se oporavi bez operacije posle 6 nedelja u proseku, a 70% unutar 4 nedelje. Neuspeh konzervativne terapije posle 4 do 8 nedelja predstavlja relativnu indikaciju za operativno lečenje.

  • apsolutne indikacije za operaciju pre ovog perioda, a operacija je često hitna, su:

-sindrom kaude ekvine

-progresivan motorni deficit, npr, akutna pojava paralize peroneusa ili progresija deficita

-izražen onesposobljavajući bol koji traje uprkos upotrebi narkotika

-pacijenti kod kojih je operacija verovatna, a ne žele da gube vreme c)hirurško lečenje je relativno indikovano kod ponavljanih išijadičnih epizoda.

Hirurško lečenje podrazumeva mikrodisektomiju sa intehemileminektomijom I flavektomijom.

Najčešći uzrok lumbalne spinalne stenoze su degenerativne promene. U skladu sa tim ona se najčešće javlja u petoj i šestoj dekadi života i to kod ljudi koji su radili teške fizičke poslove.

Na osnovu stabilnosti kičme lumbalna stenoza se klasifikuje na:

-stabilnu, koja je posledica hipertrofije faseta i žutog ligamenta uz degeneraciju diskusa, i

-nestabilnu, koja može biti i unisegmentalna i posledica degenerativne spondilolisteze i multisegmentalna koja je posledica degenerativne skolioze.

Suženje spinalnog kanala može biti centralno, suženje lateralnog recesusa ili foramena (foraminalna stenoza, i uzrokuju neurogene klaudikacije ili radikulopatiju.

Lumbalna spinalna stenoza se deli na:

  • kongenitalnu koja može biti idiopatska ili u sklopu ahondroplazije,

  • stečenu koja može biti degenerativna, jatrogena (posle laminektomije, fuzije ili hemonukleolize), posttraumatska i uzrokovana različitim drugim faktorima kao što je npr. Pagetova bolest.

Stečena stenoza se može superponirati na kongenitalnu.

Spinalni kanal obično ima oblik “deteline sa tri lista”, a normalne dimenzije su:

  • anterio-posteriorni dijametar veći od 15 mm,

  • interpedunkularna distanca veća od 16 mm,

  • debljina žutog ligamenta manja od 6 mm, obično 4 do 5 mm,

  • visina lateralnog resecusa veća od 3 mm (normalno 4 do 5 mm).

Dijagnoza se postavlja merenjem anterio-posteriornog dijametra na lateralnom snimku LS kičme sa donjim limitom 15 mm, procenjuje se stepen stenoze, i ukoliko je on ispod 11 mm radi se o teškoj stenozi.

Osnovne tegobe su:

  • bol u donjem delu leđa,

  • jutarnja ukočenost koja se pogoršava sa vremenskim promenama,

  • difuzan bol u nogama, ponekad u vidu trnjenja i paljenja. U nekim slučajevima ovaj bol može biti udružen sa radikularnim bolom, pre svega kod stenoze lateralnog recesusa osteofitom sa kompresijom na koren Neurogena klaudikacija je uni- ili bilateralni bol u sedalnom predelu, natkolenici i potkolenici koji je posledica kompresije i i poremećene vaskularizacije sa ishemijom korena zbog povećanih metaboličkih zahteva. Naziva se i pseudoklaudikacija. Najčešće su zahvaćeni korenovi L4 i/ili L5.

  • bol provocira vežbanje različitog intenziteta, ali i prinudni položaj, a distanca na kojoj se javlja pri hodu varira,

  • čest subjektivan osećaj slabosti u nogama koji može da progredira do parapreze, a povlači se posle mirovanja,

  • poremećaj funkcije sfinktera, a pre svega inkontinencija uzrokovana hodanjem,

  • pojačanje bola hodanjem i stajanjem,

  • smanjenje bola pri sedenju u položaju nagnutom napred i ležanju, obično postepeno posle 30 minuta

  • ograničeni pokreti kičme uz pojačanje bola pri ekstenziji, tzv “antropoidni položaj” kada se pri savijanju redukuje lumbalna lordoza, razdvajaju fasete i redukuje i pritisak žutog ligamenta,

  • nema bledila stopala, a puls i temperatura kože su normalni.

Kod vaskularne klaudikacije

  • bol je lokalizovan u mišićnim grupama sa zajedničkom vaskularizacijom

  • postoji ispad senzibiliteta u vidu čarape

  • tegobe se provociraju u fiksnom trajanju aktivnosti, a retko nastaju u miru,

  • uvek prestaju mirovanjem, nezavisno od položaja, što je ključ diferencijalne dijagnoze,

  • klaudikacija traje konstantno,

  • bledilo stopala pri elevaciji, smanjen ili odsutan periferni puls

  • snižena temperatura stopala.

Osnovna indikacija za hirurško lečenje je napredovanje simptoma i posle sprovedene konzervativne terapije u trajanju od tri meseca.

Kod pacijenata sa stenozom bez spondilolisteze primenjuju se:

-dekompresivna laminektomija. fuzija nije neophodna kada ne postoji ranija nestabilnost ili verovatnoća razvoja jatrogene nestabilnosti zbog fasetektomije

-ukoliko postoji nestabilnost preporučuje se posterolateralna međupršljenska fuzija

  • u ovim slučajevima se ne preporučuje dodatna transpedikularna instrumentacija, (b) kod pacijenata sa spinalnom stenozom udruženom sa spondilolistezom uz dekompresiju obavezna je fuzija.

Potreban instrumentarijum:

-Hiurški skalpel

-Preparir makaze

-Aspirator

-Hirurške pincete

-Rasp

-Kerisoni rayličitih dimenzija

-Liston

-Freza

-Lir

-Disektor

-Tumor cangle

-Gaze

-Tupferi

-konci za meka tkiva najčešće 3.0

-mikroskop

Potrebna dijagnostika:

-klinički i neurološki pregled

-CT i MR LS kičm

-po potrebi i:

-EMNG

Vreme bolničkog lečenje:

Pacijent dolazi na dan operacije ili dan ranije. Pacijent odlazi iz bolnice 1 dan posle operacije. Konci se uklanjaju dve nedelje od datuma operacije

Medikamentozna terapija:

Analgetici najčešće Brufen, Diklofen ili Zodol, Kortikosteroidi najčešće Dexason, Lemod solu lekovi za zaštitu želudačne sluznice najčešće Nexium ili Controloc, Antibiotik najčešće Longaceph hospitalno, a potom u kućnim uslovima Pancef 1×1 sedam dana uz probiotik.