Profesor dokror Čedomir Vučetić – DIJABETESNO STOPALO I HIRURŠKO LEČENJE
Dijabetesno stopalo (Diabetic foot, DF) predstavlja komplikaciju dugogodišnjeg, neadekvatno lečenog dijabetesa melitusa (Diabetes mellitus, DM). U njegovoj osnovi nalaze se hronične promene na stopalu koje prate DM. Rešavanje ovog kompleksnog problema i dalje predstavlja značajan izazov, kako u pogledu razumevanja patogeneze, tako i u optimizaciji terapijskog pristupa.
Dijabetes dovodi do smanjenja protoka krvi kroz arterijske krvne sudove, što uzrokuje smanjenu prokrvljenost svih tkiva. Posledica toga je pad vitalnosti i funkcionalnosti tkiva, naročito izražen na stopalima kao najudaljenijim delovima tela, koji su istovremeno izloženi stalnom opterećenju.
Promene kod dijabetesnog stopala mogu imati različite kliničke manifestacije — od lokalnih do sistemskih, i po obimu od diskretnih, jedva primetnih promena do razvoja gangrene. Dijagnoza se najčešće postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pregleda, laboratorijskih analiza i radiografskih snimaka.
Epidemiologija i značaj problema
Procenjuje se da oko 10% stanovništva boluje od dijabetesa, sa stalnom tendencijom rasta, kako kod mlađih, tako i kod starijih osoba. Ovaj trend povezuje se sa gojaznošću, smanjenom fizičkom aktivnošću i savremenim načinom života. Pušenje i konzumacija alkohola dodatno doprinose razvoju cirkulatornih i inflamatornih promena.
Prema podacima Svetska zdravstvena organizacija (World Health Organization – WHO), dijabetesno stopalo predstavlja jednu od najtežih i najčešćih komplikacija DM, jer zahteva dugotrajnu hospitalizaciju i često dovodi do amputacija.
Patogeneza
Smanjena irigacija krvi predstavlja jedan od ključnih faktora u razvoju promena na stopalu. Proces najčešće započinje osteopenijom, zatim nastankom rana, a u krajnjem stadijumu može dovesti do gangrene.
Drugi značajan faktor je dijabetička polineuropatija, koju karakterišu smanjen senzibilitet i gubitak protektivne percepcije. Usled toga dolazi do izostanka zaštitne reakcije na bol i pritisak, što pogoduje nastanku povreda i ulceracija.
Ateroskleroza dodatno pogoršava stanje, jer su kod pacijenata sa dijabetesom ubrzane aterosklerotske promene koje zahvataju i manje krvne sudove, što dodatno smanjuje protok krvi.
Infekcija predstavlja još jedan važan faktor u razvoju komplikacija. Promene u cirkulaciji, senzibilitetu i trofici kože, noktiju i zglobova, kao i deformiteti stopala, stvaraju uslove za razvoj infekcije, koja može biti površna ili duboka, sa širenjem na meka tkiva, tetive, zglobove i kosti.
Dijabetesno stopalo predstavlja ozbiljan medicinski i socijalni problem, jer u velikom broju slučajeva dovodi do amputacija koje značajno narušavaju kvalitet života pacijenata.
Komplikacije
Najčešće komplikacije dijabetesnog stopala su:
- ulceracije
- infekcije
- Šarkotova neuroartropatija (Charcot)
Gangrena je jedna od najtežih komplikacija i javlja se u značajnom procentu pacijenata sa ranama na stopalu. Nakon amputacije, rizik od ponovne pojave ulceracija ostaje visok.
Infekcija može biti inicijalni znak bolesti ili komplikacija već postojeće rane. Može se razviti akutno — naglo, u roku od nekoliko dana — ili hronično, sa diskretnim simptomima. Akutne infekcije mogu dovesti do naglog pogoršanja opšteg stanja i razvoja sepse, dok hronične infekcije, uprkos blagim simptomima, mogu progresirati ka nekrozi i gangreni.
Klinička slika
Klinička slika zavisi od stepena oštećenja krvnih sudova i nerava, kao i od prisustva infekcije. Najčešće se javljaju:
- suva i ispucala koža
- hiperkeratoze
- deformiteti stopala
- ulceracije
- gangrena
Ulceracije se najčešće javljaju na mestima najvećeg pritiska — na plantarnim površinama, ispod metatarzalnih glava, na peti i vrhovima prstiju. Zbog neuropatije, rane su često bezbolne, što dovodi do kasnog javljanja lekaru.
Šarkotova neuroartropatija karakterišu destrukcija kostiju i zglobova, deformitet i nestabilnost stopala. U akutnoj fazi prisutni su otok, crvenilo i povišena temperatura kože, dok hronična faza dovodi do trajnih deformiteta.
Infekcijske promene
Infekcija može zahvatiti kožu, potkožno tkivo, fascije, tetive, zglobove i kosti (osteomijelitis). Najčešći uzročnici su bakterije iz grupe stafilokoka i streptokoka, dok su kod hroničnih rana česte mešovite infekcije.
Klinički znaci uključuju crvenilo, otok, bol, toplinu, sekreciju i neprijatan miris rane. Međutim, kod pacijenata sa dijabetesom ovi simptomi mogu biti slabije izraženi.
Pravovremena dijagnoza i terapija su od presudnog značaja kako bi se sprečila progresija ka nekrozi, gangreni i amputaciji.
Dijagnostika
Dijagnoza se postavlja na osnovu:
- detaljne anamneze
- kliničkog pregleda
- laboratorijskih analiza
- radioloških metoda
Posebna pažnja posvećuje se trajanju dijabetesa, regulisanosti glikemije, kao i podacima o prethodnim ulceracijama ili amputacijama.
Laboratorijske analize obuhvataju određivanje glikemije, HbA1c, parametara zapaljenja (CRP, leukociti), kao i procenu funkcije bubrega i jetre.
Radiološka dijagnostika podrazumeva standardne radiografije stopala radi procene koštanih promena i osteomijelitisa. Po potrebi se koriste ultrazvuk, magnetna rezonanca i dopler krvnih sudova radi preciznije procene vaskularnog statusa.
Konzervativno lečenje
Osnovni principi konzervativnog lečenja su:
- stroga regulacija nivoa šećera u krvi
- rasterećenje stopala (specijalna obuća, ortoze, imobilizacija)
- lokalno zbrinjavanje rana
- primena antibiotika kod infekcije
Rasterećenje stopala ima ključnu ulogu jer smanjuje pritisak na ulcerisane regije i omogućava zarastanje. Lokalni tretman podrazumeva redovno čišćenje rane, debridman i primenu savremenih obloga.
Kod poremećaja cirkulacije razmatraju se vaskularne intervencije radi poboljšanja protoka krvi.
Hirurško lečenje
Cilj hirurškog lečenja je očuvanje anatomskog integriteta i funkcije ekstremiteta, uz smanjenje invalidnosti. Indikacije uključuju:
- duboke infekcije
- apscese
- nekrozu i gangrenu
- deformitete stopala
- neuspeh konzervativne terapije
Hirurško lečenje može biti preventivno i rekonstruktivno.
Preventivno hirurško lečenje
Obuhvata korekciju deformiteta i uspostavljanje boljih anatomskih odnosa radi ravnomernije raspodele pritiska na meka tkiva. Time se značajno smanjuje rizik od nastanka novih ulceracija.
Rekonstruktivno hirurško lečenje
Podrazumeva uklanjanje infekcije i nekrotičnog tkiva, uz maksimalno očuvanje funkcionalnog dela stopala. U ove procedure spadaju:
- debridman
- incizija i drenaža apscesa
- resekcija nekrotičnih delova kostiju
- parcijalne amputacije
Kod uznapredovalih oblika infekcije i gangrene neophodna je amputacija u nivou koji omogućava zarastanje i očuvanje funkcionalnosti ekstremiteta. Uvek je prioritet očuvanje što većeg dela stopala radi bolje rehabilitacije i kvaliteta života.
Hirurško lečenje zahteva detaljnu procenu vaskularnog statusa, jer adekvatna prokrvljenost predstavlja osnovni preduslov uspešnog zarastanja. U pojedinim slučajevima neophodno je prethodno sprovesti vaskularne procedure radi poboljšanja cirkulacije.
Izvor: Galenika Medical Journal